Naujų klientų prijungimo prašymo forma

Kliento duomenys:
Vardas, pavardė*:
Adresas korespondencijai siųsti:*
Mobilaus tel. nr.:*
Fiksuoto ryšio tel. nr.:
El. pašto adresas*:
Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.:
Bankas: SEBSwedbankDNBŠiaulių bankasCitadeleNordeaMedicinos bankasDanske Bank
Sutartį pasirašančio asmens vardas, pavardė*:
Dokumentų atsiėmimo būdas: PaštuElektroniniu paštuTiesiogiai

Kliento prijungiamo objekto duomenys:
Objekto pavadinimas:
Objekto adresas:
Žemės sklypo unikalus Nr.:
Pastato unikalus Nr.:

Esama šilumos energijos naudojimo paskirtis/esamas šilumos energijos poreikis
Patalpų šildymui, kW:
Karšto vandens ruošimui, kW:
Vėdinimui, kW:
Kitoms reikmėms, kW:
Šildomų patalpų plotas, m²:

Planuojama šilumos energijos naudojimo paskirtis/ planuojamas šilumos energijos poreikis
Patalpų šildymui, kW:
Karšto vandens ruošimui, kW:
Vėdinimui, kW:
Kitoms reikmėms, kW:
Šildomų patalpų plotas, m²:

Pateikiami priedai
Situacijos planas su žemės sklypo ribomis ir su pageidaujama šilumos tiekimo įvado įrengimo vieta, šilumos punkto vieta pastate:
VĮ „Registrų centras“ pažymėjimas/nekilnojamo turto registro centrinio duomenų banko išrašas apie nuosavybės teisę į įregistruotą žemės sklypą:
VĮ „Registrų centras“ pažymėjimas/nekilnojamo turto registro centrinio duomenų banko išrašas apie nuosavybės teisę į įregistruotus statinius (jeigu yra registruoti) arba dokumentas leidžiantis pradėti statybą: