Kliento duomenys: Vardas, pavardė*: Adresas korespondencijai siųsti:* Mobilaus tel. nr.:* Fiksuoto ryšio tel. nr.: El. pašto adresas*: Atsiskaitomosios sąskaitos Nr.: Bankas: SEBSwedbankDNBŠiaulių bankasCitadeleNordeaMedicinos bankasDanske Bank Sutartį pasirašančio asmens vardas, pavardė*: Dokumentų atsiėmimo būdas: PaštuElektroniniu paštuTiesiogiai
Kliento prijungiamo objekto duomenys: Objekto pavadinimas: Objekto adresas: Žemės sklypo unikalus Nr.: Pastato unikalus Nr.:
Esama šilumos energijos naudojimo paskirtis/esamas šilumos energijos poreikis Patalpų šildymui, kW: Karšto vandens ruošimui, kW: Vėdinimui, kW: Kitoms reikmėms, kW: Šildomų patalpų plotas, m2:
Planuojama šilumos energijos naudojimo paskirtis/ planuojamas šilumos energijos poreikis Patalpų šildymui, kW: Karšto vandens ruošimui, kW: Vėdinimui, kW: Kitoms reikmėms, kW: Šildomų patalpų plotas, m2:
Pateikiami priedai Situacijos planas su žemės sklypo ribomis ir su pageidaujama šilumos tiekimo įvado įrengimo vieta, šilumos punkto vieta pastate: VĮ „Registrų centras“ pažymėjimas/nekilnojamo turto registro centrinio duomenų banko išrašas apie nuosavybės teisę į įregistruotą žemės sklypą: VĮ „Registrų centras“ pažymėjimas/nekilnojamo turto registro centrinio duomenų banko išrašas apie nuosavybės teisę į įregistruotus statinius (jeigu yra registruoti) arba dokumentas leidžiantis pradėti statybą: